Quinta-feira, 10 de Janeiro de 2008

Infecções na gravidez

 RUBÉOLA
EPIDEMIOLOGIA
 
A rubéola é uma doença contagiosa, provocada por um vírus de ARN da família Togavírus e género Rubivirus.
Este foi isolado em 1962 por Weller e Neva e Parkmas e colaboradores.
Uma das preocupações do contágio por este vírus é as malformações fetais que ele provoca, afectando no entanto também crianças e adultos.
A transmissão da rubéola é feita através das secreções faríngeas, uma vez que o vírus entra no hospedeiro pelas vias respiratórias, atinge os linfonodos cervicais e dessimina-se por todo o organismo através da corrente sanguínea.
O período de incubação desta infecção viral varia entre 2 a 3 semanas, sendo possível encontrar o vírus no sangue e nas secreções nasofaríngeas mesmo antes da doença se manifestar. O período de contágio ocorre 10 dias antes das manifestações clínicas até 15 dias depois do seu aparecimento.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da rubéola incluem mal-estar, febre ( raramente excede os 38,5ºC ), cefaleias, linfadenopatias pós-auriculares, suboccipitais e cervicais, mialgias, artralgias, sendo a principal manifestação um exantema maculopapular eritematoso não pruriginoso que começa no rosto e alastra pelo tronco. Tal como as restantes manifestações, esta regride em 3 / 5 dias e as complicações ou sequelas são extremamente raras.
 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença inclui um exame físico e se necessário testes serológicos para sua confirmação.
Os anticorpos contra a rubéola normalmente aparecem apenas após o surgimento da erupção. Os Ac IgM ( primeiro Ac a ser produzido pelo organismo como reacção a um antigénio ) atingem o máximo 7 a 10 dias após o aparecimento da doença, decrescendo em seguida ao longo de 4 semanas.
 
EFEITOS DA DOENÇA NO FETO 
Nas crianças, a rubéola tem quase sempre um carácter ligeiro e raramente origina complicações. No entanto, na mulher grávida, torna-se perigoso devido à gravidade do seu efeito no feto ( transmissão via placentária ).
O grau de gravidade da doença depende do estadio de desenvolvimento fetal, sendo mais grave no primeiro trimestre ( período de organogénese ). A infecção nesta fase pode provocar aborto espontâneo ou anomalias congénitas, sendo as mais frequentes:
·         Surdez ( acompanhada de mutismo )
·         Problemas oculares ( cataratas )
·         Defeitos no sistema nervoso central
·         Cardiopatias
Outras anomalias possíveis são:
·         Anomalias da dentição
·         Pé boto
·         Fenda palatina
·         Spina bífida
·         Microcefalia
·         Atraso mental
·         Atraso do crescimento intra-uterino (ACIU)
·         Hepatosplenomegalia
·         Anemia hemolítica
·         Trombocitopénia
 
Actualmente através do exame ecográfico detalhado, é possível identificar o ACIU, microcefalia e malformações cardíacas.
É importante referir também que mesmo quando o bebé não parece estar afectado, pode transmitir o vírus durante vários meses após o nascimento.
O contágio periconcepcional até 12 dias depois da última menstruação parece não provocar infecção fetal.
 
IMUNIZAÇÃO
Actualmente, a vacina para a rubéola faz parte do plano nacional de vacinação. Esta é constituída pelo preparado RA 27/3 que pode ser encontrada numa forma monovalente, bivalente ( sarampo-rubéola) e em forma trivalente ( VASPR – sarampo + parotidite + rubéola ).
Os efeitos da vacina são poucos e leves, incluindo febre baixa, mal estar e artralgia.
Durante a gravidez está contra-indicada a imunização, pois esta é constituída por vírus vivos atenuados, podendo estes cruzar de igual forma a placenta e provocar malformações. No entanto, durante o puerpério a mulher pode ser vacinada, não havendo contra-indicação desta durante a amamentação.
O ideal é então haver um aconselhamento pré-concepcional, onde se avalia a imunidade da mulher pela titulação de anticorpos ( imunizada se Ac > 15000UI / L ). As que não apresentarem prova serológica de infecção anterior, devem receber a vacina anti-rubéola antes da concepção, evitando a gravidez durante os 3 meses seguintes.
Não podemos deixar de referir também a importância das reinfecções pela rubéola, uma vez que ainda não está provado o risco de danos fetais neste caso, não se devendo por isso descuidar o contacto com a rubéola, mesmo nas grávidas “imunes”.
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
O papel primordial dos enfermeiros é a prevenção, que passa pela imunização da população; vacinação da mulher não imunizada durante a pré-concepção ou caso não seja possível durante o puerpério; informar a mulher sobre os perigos de contágio durante a gravidez, sendo importante aconselhá-la a evitar contactos com outros indivíduos que possam apresentar exantemas virais.
Caso a grávida seja exposta à doença (depois de solicitada sorologias) é papel do enfermeiro informar a mulher do direito ao aborto terapêutico nas primeiras 12 semanas
 
        
 
 
 
 ESTREPTOCOCO ß - HEMOLÍTICO


EPIDEMIOLOGIA
O estreptococo ß - hemolítico ou estreptococo agalactiae ( SGB ) é um agente bacteriano responsável por infecções neonatais e maternas. A sua infecção tem vindo a aumentar desde os anos 60, tendo uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade.
Este agente coloniza a flora vaginal, sendo as portadoras assintomáticas o maior risco de doença neonatal.
A sua transmissão pode ocorrer por transferência da flora colorrectal para a flora vaginal.
Esta infecção, está associada a vários factores de risco, sendo os principais:
·         Estar na primeira metade do ciclo menstrual
·         Usar um dispositivo intra-uterino
·         Mulher com idade inferior a 20 anos
·         Etnia ( maior prevalência nas mulheres hispânicas )
         O uso de contraceptivos orais, sintomas ginecológicos ( corrimento vaginal ) e o número de parceiros sexuais parece serem um conjunto de factores que não estão associados à infecção, embora a prevalência da colonização por SGB possa aumentar após o início das relações sexuais.
 
MANIFESTAÇÕES MATERNAS
         A infecção materna manifesta-se por endometrite ( febre + hipersensibilidade uterina ) e infecções do tracto urinário ( disúria, pielonefrite )
  
TRANSMISSÃO NEONATAL 
A transmissão neonatal pode ocorrer durante o parto ( através da passagem pelo canal vaginal ) ou mesmo antes do parto por ascensão dos organismos após ruptura das membranas.
A infecção neonatal depende em grande parte da quantidade de SGB presentes na mãe durante o momento do parto
                 
MANIFESTAÇÕES NEONATAIS
A infecção por SGB divide-se em dois tipos: infecção de surgimento precoce ( aparece entre o 1º e o 5º dia pós-nascimento ) e infecção por surgimento tardio ( aparece entre o 6ºdia e o 3º mês de vida ).
A infecção precoce, manifesta-se clinicamente por pneumonite e septicémia, enquanto que na tardia prevalece mais a meningite ( com possibilidade de episódios convulsivos ), artrite séptica e osteomielite. A meningite pode conduzir a sequelas neurológicas na criança, como a surdez, cegueira e atraso mental.
Os factores de risco que podem levar à infecção neonatal são a prematuridade (61% de mortalidade ), ruptura das membranas, febre materna, baixo peso ao nascimento, gestação múltipla e sepse.
Os sinais de infecção estreptocócica no neonato incluem febre, letargia, icterícia, comprometimento respiratório ( respiração com esforço, apneia, taquipneia ) e hipotensão. Como manifestações menos frequentes encontramos a artrite, endocardite e conjuntivite. Na infecção tardia pode ocorrer sinais de amamentação deficiente.
 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico materno é realizado através de culturas de exsudados vaginais.
O diagnóstico neonatal é feito através da punção lombar em todos os lactentes com suspeita de infecção, e por Rx torácico que poderá revelar infiltrados devido a pneumonia bacteriana.
 
TRATAMENTO
O tratamento de eleição para a infecção por estreptococos ß - hemolíticos é a combinação entre Penincilina G ou Ampicilina com Gentamicina por via endovenosa. A duração do tratamento é de cerca de 10 a 14 dias em caso de sepse ou meningite, podendo durar 3 semanas na osteomielite e 4 na endocardite
 
ACÇÕES DE ENFERMAGEM
O papel do enfermeiro passa por uma acção preventiva, sendo principalmente responsável pela assistência obstétrica e pré-natal, de forma a evitar situações como prematuridade, baixo peso ao nascer e ruptura prematura das membranas. De modo a prevenir também o risco de infecção do neonato dever-se-iam colher exsudados vaginais e anorrectais em mais de uma ocasião durante a gravidez.
O acto preventivo também inclui a quimioprofilaxia ( administração por indicação médica de AB a neonatais de risco e à mãe durante o intra parto ) e a imunoprofilaxia ( polissacárido tipo III – vacina em fase experimental )
 

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